Seins
Augmentation mammaire
;
Lifting des seins
;
Réduction mammaire
;
Visage
Lifting visage et cou
;
Nez
;
Paupières et front
;
Menton et joues
;
Lèvres
;
Oreilles
;
Liposuccion
Ventre
Peau
Laser pour rides CO2
;
Peeling
;
Micro-dermabrasion
;
I.P.L.
;
Plasma Lift
;
Injections
BOTOX
;
Restylane
;
Artecoll
;
Injections de graisse
;
Épilation Laser
Cellulite
Demande de consultation
v
Nom:
v
Date de Naissance:
v
Adresse:
v
Ville:
Prov
Pays
v
Code Postal:
v
Telephone :
Domicile
Bureau
v
Autre telephone :
Rappeler de préférence de
10 à 12 h
12 à 14 h
14 à 17 h
17 à 19 h
19 à 20 h
v
Fax
v
Courriel:
Préférence de consultation (Cochez une réponse):
Consultation avec le Docteur Fanous $100 CAN
(remboursable si un traitement est réalisé)
Consultation gratuite avec Coordinatrice
Préférence de consultation (cochez une réponse):
AM
PM
Préférence de consultation (cochez toutes les possibilités):
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Pour envoyer le formulaire par Courriel Cliquez sur .: Envoyer :.
Quelqu'un de notre équipe confirmera votre rendez-vous dans les jours qui suivent -Merci